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TALLER 6. SEGURIDAD DEL PACIENTE

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Sobre esta actividad

Identificar eventos adversos y proponer acciones preventivas.

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Colombia

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TALLER 6. SEGURIDAD DEL PACIENTE
 

TALLER 6. SEGURIDAD DEL PACIENTEVersión en línea

Identificar eventos adversos y proponer acciones preventivas.

por Dann Garcia
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1

Según el reporte noticioso inicial, ¿cómo se materializa el evento adverso en la menor y en qué fase del proceso de uso del medicamento ocurre la falla principal?

2

La Fiscalía señala que la negligencia se comprobó al verificar en la historia clínica "qué enfermedad tenía y qué correspondía hacer". Desde el rol de la auditoría, ¿qué falla estructural evidencia este hallazgo?

3

Se menciona una "violación a la norma de cuidado" que elevó el riesgo permitido. ¿Qué barrera(s) de seguridad falló/fallaron de manera innegable en este caso?

4

La madre expresa dolor y exige que los responsables "paguen el daño que le hicieron a su familia". Frente a un evento adverso grave, ¿cuál es el deber ético e institucional inmediato frente a la familia?

5

Teniendo en cuenta que este es un evento centinela (muerte derivada de la atención), ¿qué acción proactiva exige el SOGC para evitar la repetición del evento?

Explicación

El evento se materializa por una sobredosis (exceso), lo que apunta a una falla crítica en la administración directa al paciente.

La auditoría de la historia clínica cruzada con los protocolos institucionales es vital para evidenciar desviaciones en la atención médica.

En medicamentos de alto riesgo o uso pediátrico, el doble chequeo por parte de enfermería es una barrera inquebrantable.

La política de seguridad del paciente exige una segunda víctima (el profesional) y un trato humanizado y transparente con el paciente y su familia tras un evento adverso.

Despedir al personal (cultura punitiva) no corrige las fallas del sistema. El ACR permite identificar las fallas latentes (exceso de carga laboral, falta de capacitación, etc.) para crear barreras duras reales.

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