Norma 004: Expediente Clínico

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Guía esencial para expedientes

Creada por

Estela Hernandez

México

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Norma 004: Expediente ClínicoVersión en línea Guía esencial para expedientes por Estela Hernandez 1 1. Propósito de la norma 004 Propósito: Establecer requisitos mínimos para la gestión de expedientes clínicos, garantizando integridad, confidencialidad, disponibilidad y trazabilidad de la información. 2 2. Alcance de la norma Alcance: Aplicable a todas las historias clínicas y documentos vinculados, creados, recibidos o almacenados por instituciones de salud públicas y privadas. https://www.youtube.com/watch?v=-5gq9gQTMyc 3 3. Definición de expediente clínico Expediente clínico: Conjunto de datos, notas, resultados y documentos que describen la atención y evolución del paciente a lo largo del tiempo. 4 4. Elementos obligatorios Elementos: Identificación del paciente, antecedentes, diagnóstico, tratamiento, consentimiento, resultados de pruebas y notas de evolución. 5 5. Confidencialidad y acceso Confidencialidad: Acceso restringido a personal autorizado; registro de accesos y mecanismos de control para proteger datos sensibles. 6 6. Consentimiento informado Consentimiento: Registro claro de consentimiento informado para procedimientos, con fechas, alcance y posibles modificaciones. 7 7. Registro y trazabilidad Trazabilidad: Registro de creación, modificaciones y acceso; auditorías periódicas para detectar inconsistencias o usos indebidos. 8 8. Seguridad y respaldo Seguridad: Medidas técnicas y administrativas; copias de seguridad, cifrado y planes de recuperación ante desastres. 9 9. Retención y disposición Retención: Periodos mínimos de conservación; eliminación segura conforme a normativa y políticas institucionales. 10 10. Auditoría y cumplimiento Auditoría: Revisiones periódicas, informes de cumplimiento y acciones correctivas ante hallazgos de control.

Norma 004: Expediente ClínicoVersión en línea

Guía esencial para expedientes

por Estela Hernandez

1. Propósito de la norma 004

Propósito: Establecer requisitos mínimos para la gestión de expedientes clínicos, garantizando integridad, confidencialidad, disponibilidad y trazabilidad de la información.

2. Alcance de la norma

Alcance: Aplicable a todas las historias clínicas y documentos vinculados, creados, recibidos o almacenados por instituciones de salud públicas y privadas.

https://www.youtube.com/watch?v=-5gq9gQTMyc

3. Definición de expediente clínico

Expediente clínico: Conjunto de datos, notas, resultados y documentos que describen la atención y evolución del paciente a lo largo del tiempo.

4. Elementos obligatorios

Elementos: Identificación del paciente, antecedentes, diagnóstico, tratamiento, consentimiento, resultados de pruebas y notas de evolución.

5. Confidencialidad y acceso

Confidencialidad: Acceso restringido a personal autorizado; registro de accesos y mecanismos de control para proteger datos sensibles.

6. Consentimiento informado

Consentimiento: Registro claro de consentimiento informado para procedimientos, con fechas, alcance y posibles modificaciones.

7. Registro y trazabilidad

Trazabilidad: Registro de creación, modificaciones y acceso; auditorías periódicas para detectar inconsistencias o usos indebidos.

8. Seguridad y respaldo

Seguridad: Medidas técnicas y administrativas; copias de seguridad, cifrado y planes de recuperación ante desastres.

9. Retención y disposición

Retención: Periodos mínimos de conservación; eliminación segura conforme a normativa y políticas institucionales.

10. Auditoría y cumplimiento

Auditoría: Revisiones periódicas, informes de cumplimiento y acciones correctivas ante hallazgos de control.

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