Presentación: Pflegebericht


PflegeberichtVersión en línea Wie schreibe ich einen Pflegebericht? por helena Stanek-Neuwirth 1 neutrale Ausdrücke nutzen Tipp 1 Benutzen Sie neutrale Ausdrücke, sodass Sie das Verhalten von Bewohnerinnen und Bewohnern bzw. Klientinnen und Klienten nicht bewerten. Dazu gehört auch, dass Sie keine Vermutungen über ihre Verfassung anstellen. Schreiben Sie also nicht „Frau I. ist aufgrund der Diät unzufrieden“ oder „Herr Z. klingelt grundlos nach der Nachtschwester“, sondern besser: „Frau I. klagt über Probleme mit der derzeitigen Ernährung, Termin mit Ernährungsberatung gemacht“ oder „Herr Z. klingelte dreimal nach Nachtschwester, bei Eintreffen keine Vorkommnisse“. 2 Informationen sachlich angeben Tipp 2 In ihrem Berufsalltag müssen Pflegekräfte auch mit den Eigenheiten der Bewohnerinnen und Bewohner bzw. Klientinnen und Klienten umgehen. Mitunter ruft ihr Verhalten sicher Gefühle bei Ihnen als pflegender Person hervor, vielleicht ärgern Sie sich über aggressives Verhalten oder Sie bedauern einen Bewohner bzw. Klienten wegen dessen hilfloser Lage. Auch wenn Sie diese Gefühle nicht immer unterdrücken können, sollten Sie unbedingt darauf achten, sie nicht in den Pflegebericht einfließen zu lassen. Schreiben Sie also nicht „Herr F. konnte heute seinen Arm kaum bewegen, es bricht mir fast das Herz“, sondern notieren Sie nur die sachliche Information, z. B.: „Herr F. konnte den rechten Arm weder heben noch beugen“. 3 Eingeleitete Maßnahmen unbedingt notieren Tipp 3 Als Pflegekraft müssen Sie nicht nur Bewohnerinnen und Bewohner bzw. Klientinnen und Klienten betreuen, sondern auch Maßnahmen einleiten. Notieren Sie diese auch im Pflegebericht. Die Eintragung ist übrigens auch aus rechtlichen Gründen erforderlich. Wenn der Eintrag zu Ihren Maßnahmen fehlt, heißt das, Sie haben die Maßnahme gar nicht eingeleitet. Schreiben Sie also bspw. „Herr Z. rief in der Nacht nach seiner verstorbenen Frau, sehr unruhiger Schlaf (6 Mal aufgewacht und geklingelt). Tochter angerufen, kommt heute zu Besuch“. 4 Pflegeberichte müssen vollständig sein Tipp 4 Wie bereits erwähnt wurde, ist der Pflegebericht wichtig für die Pflegeplanung. Das heißt auch, dass der Pflegebericht keine Lücken enthalten darf. Wenn Sie im Pflegebericht ein Ereignis eintragen, muss auch eingetragen werden, was danach passiert ist und wie das Ergebnis ist. Orientieren Sie sich am besten an den Punkten „Vorfall“, „Maßnahme/Reaktion“, „Ergebnis“. Schreiben Sie es also auch auf, wenn nach dem Ereignis bzw. Vorfall und Ihrer Reaktion alles wieder in Ordnung ist. Beispiel: Vorfall und Reaktion: „Herr Z. rief in der Nacht nach seiner verstorbenen Frau, sehr unruhiger Schlaf. Tochter angerufen, kommt heute zu Besuch.“ Ergebnis: „Tochter war zu Besuch, hat Fotos mitgebracht, lang mit Herrn Z. gesprochen. Herr Z. am Nachmittagund Abend wieder beruhigt.“ 5 Formulieren Sie knapp und präzise Tipp 5 Formulieren Sie Ihre Eintragungen nicht möglichst lang und umständlich, sondern knapp und präzise. Denken Sie daran: Sie selbst haben nicht viel Zeit, um den Bericht zu schreiben, und die anderen Pflegekräfte haben nicht viel Zeit, um die Berichte zu lesen. Deshalb müssen Sie auch keine ganzen Sätze schreiben; die Eintragungen im Pflegebericht werden in der Regel nur in Stichpunkten gemacht. 6 Keine Umgangssprache verwenden Tipp 6 Apropos Sprache: Sie sollten im Pflegebericht keine umgangssprachlichen Begriffe und Wendungen benutzen, das wäre nicht angemessen. Beispiele für Umgangssprache/Allgemeinwortschatz: Schreiben Sie nicht: „Bewohner hatte Bauchweh“ oder „Bewohnerin machte schlapp“. Schreiben Sie stattdessen beispielsweise „Bewohner hatte plötzlich Schmerzen im Oberbauch“, „Bewohnerin hatte Kreislaufprobleme“. 7 Schreiben Sie nachvollziehbar! Tipp 7 Zum Schluss noch ein Tipp, der ganz selbstverständlich klingt: Schreiben Sie nichts auf, was andere nicht nachvollziehen können. Denken Sie auch hier immer daran: Andere Pflegekräfte müssen die Bewohnerinnen und Bewohner bzw. Klientinnen und Klienten mithilfe des Berichts versorgen können. Fragen Sie sich am besten immer selbst: Habe ich alle Informationen, wenn ich nur den Bericht lese? Schreiben Sie also beispielsweise nicht: „Frau T. war apathisch.“ Wenn Sie nur diesen Eintrag lesen, fragen Sie sich: Woran merke ich das? Was hat sie (nicht) gemacht? Schreiben Sie daher besser: „Frau T. hat bis 10 Uhr geschlafen, danach auf Angebot zur Gesellschaft nicht reagiert, auf Gesprächsangebote und Nachfragen nicht reagiert, bis 14 Uhr still im Sessel gesessen, ist dann wieder eingeschlafen.“

Benutzen Sie neutrale Ausdrücke, sodass Sie das Verhalten von Bewohnerinnen und Bewohnern bzw. Klientinnen und Klienten nicht bewerten. Dazu gehört auch, dass Sie keine Vermutungen über ihre Verfassung anstellen. Schreiben Sie also nicht „Frau I. ist aufgrund der Diät unzufrieden“ oder „Herr Z. klingelt grundlos nach der Nachtschwester“, sondern besser: „Frau I. klagt über Probleme mit der derzeitigen Ernährung, Termin mit Ernährungsberatung gemacht“ oder „Herr Z. klingelte dreimal nach Nachtschwester, bei Eintreffen keine Vorkommnisse“.

Informationen sachlich angeben

Tipp 2

In ihrem Berufsalltag müssen Pflegekräfte auch mit den Eigenheiten der Bewohnerinnen und Bewohner bzw. Klientinnen und Klienten umgehen. Mitunter ruft ihr Verhalten sicher Gefühle bei Ihnen als pflegender Person hervor, vielleicht ärgern Sie sich über aggressives Verhalten oder Sie bedauern einen Bewohner bzw. Klienten wegen dessen hilfloser Lage. Auch wenn Sie diese Gefühle nicht immer unterdrücken können, sollten Sie unbedingt darauf achten, sie nicht in den Pflegebericht einfließen zu lassen. Schreiben Sie also nicht „Herr F. konnte heute seinen Arm kaum bewegen, es bricht mir fast das Herz“, sondern notieren Sie nur die sachliche Information, z. B.: „Herr F. konnte den rechten Arm weder heben noch beugen“.

Eingeleitete Maßnahmen unbedingt notieren

Tipp 3

Als Pflegekraft müssen Sie nicht nur Bewohnerinnen und Bewohner bzw. Klientinnen und Klienten betreuen, sondern auch Maßnahmen einleiten. Notieren Sie diese auch im Pflegebericht. Die Eintragung ist übrigens auch aus rechtlichen Gründen erforderlich. Wenn der Eintrag zu Ihren Maßnahmen fehlt, heißt das, Sie haben die Maßnahme gar nicht eingeleitet. Schreiben Sie also bspw. „Herr Z. rief in der Nacht nach seiner verstorbenen Frau, sehr unruhiger Schlaf (6 Mal aufgewacht und geklingelt). Tochter angerufen, kommt heute zu Besuch“.

Pflegeberichte müssen vollständig sein

Tipp 4

Wie bereits erwähnt wurde, ist der Pflegebericht wichtig für die Pflegeplanung. Das heißt auch, dass der Pflegebericht keine Lücken enthalten darf. Wenn Sie im Pflegebericht ein Ereignis eintragen, muss auch eingetragen werden, was danach passiert ist und wie das Ergebnis ist. Orientieren Sie sich am besten an den Punkten „Vorfall“, „Maßnahme/Reaktion“, „Ergebnis“. Schreiben Sie es also auch auf, wenn nach dem Ereignis bzw. Vorfall und Ihrer Reaktion alles wieder in Ordnung ist.

Beispiel:

Vorfall und Reaktion: „Herr Z. rief in der Nacht nach seiner verstorbenen Frau, sehr unruhiger Schlaf. Tochter angerufen, kommt heute zu Besuch.“ Ergebnis: „Tochter war zu Besuch, hat Fotos mitgebracht, lang mit Herrn Z. gesprochen. Herr Z. am Nachmittagund Abend wieder beruhigt.“

Formulieren Sie knapp und präzise

Tipp 5

Formulieren Sie Ihre Eintragungen nicht möglichst lang und umständlich, sondern knapp und präzise. Denken Sie daran: Sie selbst haben nicht viel Zeit, um den Bericht zu schreiben, und die anderen Pflegekräfte haben nicht viel Zeit, um die Berichte zu lesen. Deshalb müssen Sie auch keine ganzen Sätze schreiben; die Eintragungen im Pflegebericht werden in der Regel nur in Stichpunkten gemacht.

Keine Umgangssprache verwenden

Tipp 6

Apropos Sprache: Sie sollten im Pflegebericht keine umgangssprachlichen Begriffe und Wendungen benutzen, das wäre nicht angemessen. Beispiele für Umgangssprache/Allgemeinwortschatz: Schreiben Sie nicht: „Bewohner hatte Bauchweh“ oder „Bewohnerin machte schlapp“. Schreiben Sie stattdessen beispielsweise „Bewohner hatte plötzlich Schmerzen im Oberbauch“, „Bewohnerin hatte Kreislaufprobleme“.

Schreiben Sie nachvollziehbar!

Tipp 7

Zum Schluss noch ein Tipp, der ganz selbstverständlich klingt: Schreiben Sie nichts auf, was andere nicht nachvollziehen können. Denken Sie auch hier immer daran: Andere Pflegekräfte müssen die Bewohnerinnen und Bewohner bzw. Klientinnen und Klienten mithilfe des Berichts versorgen können. Fragen Sie sich am besten immer selbst: Habe ich alle Informationen, wenn ich nur den Bericht lese? Schreiben Sie also beispielsweise nicht: „Frau T. war apathisch.“ Wenn Sie nur diesen Eintrag lesen, fragen Sie sich: Woran merke ich das? Was hat sie (nicht) gemacht? Schreiben Sie daher besser: „Frau T. hat bis 10 Uhr geschlafen, danach auf Angebot zur Gesellschaft nicht reagiert, auf Gesprächsangebote und Nachfragen nicht reagiert, bis 14 Uhr still im Sessel gesessen, ist dann wieder eingeschlafen.“

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