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CMS 1450 (UB-04) Top

Mapa Interactivo

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Joseph Marino
Joseph Marino
Estados Unidos

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por Joseph Marino
1 CLAIM NUMBER 2 HOSPITAL ADDRESS 3 TYPE OF BILL (TOB) 4 FED TAX ID 5 STATEMENT COVERS PERIOD 6 PATIENT NAME 7 PATIENT ADDRESS 8 BIRTHDATE 9 SEX 10 ADMISSION DATE 11 ADMISSION HR (HOUR) 12 ADMISSION TYPE 13 ADMISSION SRC (SOURCE) 14 OCCURRENCE CODE/DATE 15 REV CD (REVENUE CODES) 16 HCPCS/RATE 17 SERV. DATE (SERVICE DATE) 18 SERV. UNITS 19 TOTAL CHARGES
 
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