
Examen físico de corazón parte 2Versión en línea Palpación parte 2, Percusión y Auscultación 1 por Larisa Montesdeoca 1 Palpación: vibraciones valvulares VIBRACIONES VALVULARES Expresión palpatoria de los RsCs De manera regular no son palpables, sin embargo hay algunas situaciones NORMALES en las que si se pueden palpar • NORMALES:  En niños, adolescentes, jóvenes delgados R1.- Choque de la punta, en 5EII LMC R2.- En el 2°-3°EII paraesternal En corazones hipercinéticos (se podrían palpar el R1 y R2) como:  Emoción  Anemia crónica  Fiebre  Hipertiroidismo  Fístulas A-V • ANORMALES: R2.- A expensas del componente P2, en 2°-3° EII paraesternal En estenosis mitral y todas las patologías que produzcan HTP (¨Complejo Pulmonar de Chávez¨) R2.- A expensas del componente A2, en 2° EID paraesternal HTA marcada Válvulas protésicas: cierre y apertura 2 Palpación: frémitos FRÉMITOS O THRILL Son vibraciones mayores originadas por los soplos cardíacos Es más fácil percibir en los soplos graves (pero difíciles de escuchar) Es más difícil percibir en los soplos agudos (pero fáciles de escuchar) Se palpan mejor en el apnea post espiratoria (lado izquierdo) Posición: según el soplo Soplo Mitral: en posición de Pachón Soplo Aórtico: en posición de Azoulay Ubicación en el ciclo cardíaco: Sistólicos (coincide con el pulso) Diastólicos Sisto-diastólicos Continuos 3 Percusión cardíaca Percusión Cardíaca Matidez Normal: Corresponde al corazón y grandes vasos Área: 4° y 5° EII Línea paraesternal izquierda Hasta LMC (choque apexiano queda por fuera) Matidez Anormal: Por fuera del ápex Corresponde a derrame pericárdico 4 Auscultación cardíaca FOCOS DE AUSCULTACIÓN Foco Aórtico: 2° EID línea paraesternal Foco Pulmonar: 2° EII línea paraesternal Foco Aóritco Accesorio o de Erb: 3° EII línea paraesternal. Irradiación de la insuficiencia aórtica (regurgitación) Foco Tricuspídeo: 5° (4°) EII línea paraesternal Foco Mitral: 5° EII LMC Foco de la Aorta descendente: en hemitórax izquierdo, cara posterior, paravertebral desde T3-T12 POSICIONES: Decúbito supino Posición de Pachón: f. mitral Posición de Azoulay: f. aórtico 5 Auscultación cardíaca: otros focos OTROS FOCOS DE AUSCULTACIÓN Cuello: carótidas Supraclavicular: Subclavias Abdomen: Aorta abdominal Renal Iliacas primitivas Fosas lumbares: renales Fístulas: mesentérica superior e inferior 6 Auscultación cardíaca: R1 RUIDOS CARDIACOS NORMALES R1: Cierre de las válvulas A-V Corresponde a la sístole Más audible en los focos de la punta, sobretodo mitral Más grave 7 Auscultación cardíaca: R2 RUIDOS CARDIACOS NORMALES R2: Cierre de las válvulas sigmoideas Corresponde al final de la sístole Más audibles en focos de la base sobretodo Aórtico Más agudo Coincide con la rama descendente de la T 8 Auscultación cardíaca: R3 R3: Causado por: La vibración del músculo ventricular en relajación debido al llenado ventricular rápido. Tensión del aparato valvular mitral por el rápido ascenso del anillo valvular debido a la relajación y entrada sanguínea. Es protodiastólico. Mejor audible en f. mitral, posición de Pachón. Es grave, poco audibe NORMAL: niños Aumenta: Disminución de la distensibilidad ventricular (disfunción sistólica) Dilatación ventricular Aumento de volumen (sobrecarga diastólica ventricular) 9 Auscultación cardíaca: R4 R4: Causado por: Tensión del miocardio ventricular, lo que requeriría aumento de la presión auricular para contraerse: Rigidez ventricular: (disfunción diastólica-dificultad para distenderse, ej: infarto), lo que a su vez produce Alteración en la distensibilidad (dificultad para retraerse) Hipertrofia ventricular (sobrecarga sistólica-obstrucción anterógrada del flujo, ej: estenosis aórtica) Siempre es patológico Es de baja frecuencia Es presistólico o telediastólico Podría confundirse con un R1 desdoblado 10 Auscultación cardíaca: desdoblamiento de los ruidos DESDOBLAMIENTO DE LOS RsCs Son 2 fenómenos sonoros en un mismo ruido cardiaco, sin un real silencio intermedio R1: Tiene 2 componentes: M1, T1 T1 se retrasa en el bloqueo de rama derecha En general es raro encontrorlo R2: Tiene 2 componentes: A2, P2 11 Auscultación cardíaca: Desdoblamiento del R2 DESDOBLAMIENTO DE LOS RsCs Desdoblamiento Fisiológico: Se produce por el cierre tardío del componente P2 debido a un aumento de volúmen sanguíneo ocasionado durante la inspiración profunda gracias al aumento de la presión negativa del tórax que se produce durante la misma. En la espiración profunda disminuye la entrada de sangre hacia el corazón derecho pero aumenta el volumen que llega al corazón izquierdo ocasionando que el componente A2 se retrase ligeramente produciendo un cierre casi simultáneo de los componentes valvulares (A2 y P2), de manera que la separación de los dos ruidos (desdoblamiento) desparece. Mejor audible en la inspiración profunda y posición supina Desaparece en la espiración profunda Disminuye o desaparece en posición sentado Desdoblamiento fijo: No desaprece en espiración Ej: CIA izq-der. 12 Auscultación cardíaca: desdoblamiento del R2 DESDOBLAMIENTO DE LOS RsCs Desdoblamiento permanente pero no fijo: En bloqueo completo de rama derecha: Produce un retraso en la contracción ventricular con el consiguiente retraso en el cierre del componente P2, es variable según la vía alterna por la que se transmita el estímulo eléctrico e independiente de la inspiración y espiración. (Imagen C) Por acortamiento de la sístole ventricular: CIV (comunicación interventricular): Al inicio de la lesión el paso del flujo de sangre es de izquierda a derecha con lo cual aumenta el volumen ventricular ocasionando un retraso en el cierre del componente P2. Es variable según el volumen que pasa y no desaparece con la espiración, más bien es desdoblamiento aumenta durante la inspiración profunda por aumento del retorno venoso hacia el corazón derecho. (Imagen B: el CIA funciona como el CIV, aunque el primero si es fijo) Insuficiencia mitral: Existe reflujo de sangre del ventrículo hacia la aurícula, al disminuir el volumen en el ventrículo la sístole se acorta y se cierra tempranamente el componente A2. HTP (hipertensión pulmonar): La hipertensión pulmonar actúa como obstrucción anterógrada a la salida de sangre desde el ventrículo derecho hacia los pulmones por lo que el componente P2 se retrasa en su cierre. Además el volumen de sangre que llega a la aurícula izquierda desde los pulmones está disminuido ocasionando una sístole más corta con un cierre temprano del componente A2. Todos estos procesos se mantienen de forma independiente de la inspiración y espiración. (Imagen E) 13 Desdoblamiento fijo del R2 en la CIA

Palpación: vibraciones valvulares

VIBRACIONES VALVULARES

Expresión palpatoria de los RsCs

De manera regular no son palpables, sin embargo hay algunas situaciones NORMALES en las que si se pueden palpar

• NORMALES:

 En niños, adolescentes, jóvenes delgados

R1.- Choque de la punta, en 5EII LMC
R2.- En el 2°-3°EII paraesternal

En corazones hipercinéticos (se podrían palpar el R1 y R2) como:

 Emoción
 Anemia crónica
 Fiebre
 Hipertiroidismo
 Fístulas A-V

• ANORMALES:

R2.- A expensas del componente P2, en 2°-3° EII paraesternal

En estenosis mitral y todas las patologías que produzcan HTP (¨Complejo Pulmonar de Chávez¨)

R2.- A expensas del componente A2, en 2° EID paraesternal

HTA marcada

Válvulas protésicas: cierre y apertura

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Palpación: frémitos

FRÉMITOS O THRILL

Son vibraciones mayores originadas por los soplos cardíacos

Es más fácil percibir en los soplos graves (pero difíciles de escuchar)

Es más difícil percibir en los soplos agudos (pero fáciles de escuchar)

Se palpan mejor en el apnea post espiratoria (lado izquierdo)

Posición: según el soplo

Soplo Mitral: en posición de Pachón
Soplo Aórtico: en posición de Azoulay

Ubicación en el ciclo cardíaco:

Sistólicos (coincide con el pulso)
Diastólicos
Sisto-diastólicos
Continuos

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Percusión cardíaca

Percusión Cardíaca

Matidez Normal:

Corresponde al corazón y grandes vasos
Área: 4° y 5° EII
Línea paraesternal izquierda
Hasta LMC (choque apexiano queda por fuera)

Matidez Anormal:

Por fuera del ápex
Corresponde a derrame pericárdico

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Auscultación cardíaca

FOCOS DE AUSCULTACIÓN

Foco Aórtico: 2° EID línea paraesternal
Foco Pulmonar: 2° EII línea paraesternal
Foco Aóritco Accesorio o de Erb: 3° EII línea paraesternal. Irradiación de la insuficiencia aórtica (regurgitación)
Foco Tricuspídeo: 5° (4°) EII línea paraesternal
Foco Mitral: 5° EII LMC
Foco de la Aorta descendente: en hemitórax izquierdo, cara posterior, paravertebral desde T3-T12

POSICIONES:

Decúbito supino
Posición de Pachón: f. mitral
Posición de Azoulay: f. aórtico

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Auscultación cardíaca: otros focos

OTROS FOCOS DE AUSCULTACIÓN

Cuello: carótidas
Supraclavicular: Subclavias
Abdomen: Aorta abdominal
Renal
Iliacas primitivas
Fosas lumbares: renales
Fístulas: mesentérica superior e inferior

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Auscultación cardíaca: R1

RUIDOS CARDIACOS NORMALES

R1:

Cierre de las válvulas A-V
Corresponde a la sístole
Más audible en los focos de la punta, sobretodo mitral
Más grave

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Auscultación cardíaca: R2

RUIDOS CARDIACOS NORMALES

R2:

Cierre de las válvulas sigmoideas
Corresponde al final de la sístole
Más audibles en focos de la base sobretodo Aórtico
Más agudo
Coincide con la rama descendente de la T

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Auscultación cardíaca: R3

R3:
Causado por:

La vibración del músculo ventricular en relajación debido al llenado ventricular rápido.
Tensión del aparato valvular mitral por el rápido ascenso del anillo valvular debido a la relajación y entrada sanguínea.

Es protodiastólico.
Mejor audible en f. mitral, posición de Pachón.
Es grave, poco audibe
NORMAL: niños
Aumenta:

Disminución de la distensibilidad ventricular (disfunción sistólica)
Dilatación ventricular
Aumento de volumen (sobrecarga diastólica ventricular)

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Auscultación cardíaca: R4

R4:
Causado por:

Tensión del miocardio ventricular, lo que requeriría aumento de la presión auricular para contraerse:
Rigidez ventricular: (disfunción diastólica-dificultad para distenderse, ej: infarto), lo que a su vez produce
Alteración en la distensibilidad (dificultad para retraerse)
Hipertrofia ventricular (sobrecarga sistólica-obstrucción anterógrada del flujo, ej: estenosis aórtica)

Siempre es patológico
Es de baja frecuencia
Es presistólico o telediastólico
Podría confundirse con un R1 desdoblado

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Auscultación cardíaca: desdoblamiento de los ruidos

DESDOBLAMIENTO DE LOS RsCs

Son 2 fenómenos sonoros en un mismo ruido cardiaco, sin un real silencio intermedio

R1:

Tiene 2 componentes: M1, T1
T1 se retrasa en el bloqueo de rama derecha
En general es raro encontrorlo

R2:

Tiene 2 componentes: A2, P2

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Auscultación cardíaca: Desdoblamiento del R2

DESDOBLAMIENTO DE LOS RsCs

Desdoblamiento Fisiológico:

Se produce por el cierre tardío del componente P2 debido a un aumento de volúmen sanguíneo ocasionado durante la inspiración profunda gracias al aumento de la presión negativa del tórax que se produce durante la misma.

En la espiración profunda disminuye la entrada de sangre hacia el corazón derecho pero aumenta el volumen que llega al corazón izquierdo ocasionando que el componente A2 se retrase ligeramente produciendo un cierre casi simultáneo de los componentes valvulares (A2 y P2), de manera que la separación de los dos ruidos (desdoblamiento) desparece.

Mejor audible en la inspiración profunda y posición supina
Desaparece en la espiración profunda
Disminuye o desaparece en posición sentado

Desdoblamiento fijo:

No desaprece en espiración

Ej: CIA izq-der.

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Auscultación cardíaca: desdoblamiento del R2

DESDOBLAMIENTO DE LOS RsCs

Desdoblamiento permanente pero no fijo:

En bloqueo completo de rama derecha:

Produce un retraso en la contracción ventricular con el consiguiente retraso en el cierre del componente P2, es variable según la vía alterna por la que se transmita el estímulo eléctrico e independiente de la inspiración y espiración. (Imagen C)

Por acortamiento de la sístole ventricular:

CIV (comunicación interventricular): Al inicio de la lesión el paso del flujo de sangre es de izquierda a derecha con lo cual aumenta el volumen ventricular ocasionando un retraso en el cierre del componente P2. Es variable según el volumen que pasa y no desaparece con la espiración, más bien es desdoblamiento aumenta durante la inspiración profunda por aumento del retorno venoso hacia el corazón derecho. (Imagen B: el CIA funciona como el CIV, aunque el primero si es fijo)

Insuficiencia mitral: Existe reflujo de sangre del ventrículo hacia la aurícula, al disminuir el volumen en el ventrículo la sístole se acorta y se cierra tempranamente el componente A2.

HTP (hipertensión pulmonar): La hipertensión pulmonar actúa como obstrucción anterógrada a la salida de sangre desde el ventrículo derecho hacia los pulmones por lo que el componente P2 se retrasa en su cierre. Además el volumen de sangre que llega a la aurícula izquierda desde los pulmones está disminuido ocasionando una sístole más corta con un cierre temprano del componente A2. Todos estos procesos se mantienen de forma independiente de la inspiración y espiración. (Imagen E)

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Palpación: frémitos

Percusión cardíaca

Percusión Cardíaca

Auscultación cardíaca

Auscultación cardíaca: otros focos

Auscultación cardíaca: R1

Auscultación cardíaca: R2

Auscultación cardíaca: R3

Auscultación cardíaca: R4

Auscultación cardíaca: desdoblamiento de los ruidos

Auscultación cardíaca: Desdoblamiento del R2

Auscultación cardíaca: desdoblamiento del R2

Desdoblamiento fijo del R2 en la CIA