Relacionar Columnas Historia ClinicaVersión en línea Todo lo que viene en las diapos de Historia Clinica del Dr. Bernabe. por Dana Avila 1 H.C Pediátrica 2 H.C. Ginecológica y obstétrica 3 H.C. Periódica o de Seguimiento 4 H.C. Odontológica 5 H.C. Psicológica o Psiquiátrica 6 H.C. Laboral 7 H.C. electrónica 8 H.C. Urgencias 9 H.C. fisioterapéutica 10 Historia Clínica: importancia 11 H.C. Completa 12 Historia Clínica: Definición Versión abreviada de una hc completa enfocada en la situación presente.Prioriza la atención inmediata y el tx adecuado del paciente Enfocada en exolución del px; utilizada en consultass de seguimiento para monitorear el progreso de un tx o evolución de enfermedad Enfocada en desarrollo físico y mental, antecedentes familiares específicos, y factores que pueden afectar el crecimiento y desarrollo. Detallada y exhaustiva, usada en primera consulta o admisión hospitalaria Se centra en la evaluación del estado musculoesquelético. Centrada en salud bucodental. Tipo de almacenamiento de una H.C. Narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales que surgen de la anamnesis y permiten emitir un diagnóstico Conceptualizado como un documento medico, científico, legal, económico, y humano Especializada para mujeres y centrada en aspectos relacionados con la salud reproductiva; Enfocada en salud mental, incluyendo estado emocional, antecedentes de trastornos mentales, factores estresantes y tx previos Usada para prevenir, diagnosticar, y tratar enfermedades relacionadas al trabajo 1 9 2 1 3 10 4 6 5 11 6 3 7 7 8 2 9 8 10 12 11 5 12 4 Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía. dosis, periodicidad) Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales) Antecedentes personales no patológicos Padecimiento actual Diagnóstico(s) o problemas clínicos Nombre completo, cédula profesional y firma del médico Motivo de consulta Ficha de Identificación Antecedentes personales patológicos Interrogatorio por aparatos y sistemas Antecedentes heredo familiares Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros. 1 Sexo Masculino 2 Ocupación 3 Sexo Femenino 4 Preguntas para el interrogatorio 5 Ficha de Identificación 6 Residencia 7 Edad 8 Anamnesis 9 Anamnesis Definición 10 Estado Civil Radiación, agentes climáticos, alergénicas, tensión, heridas Nombre, edad, sexo, estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio, procedencia, teléfono, raza Aparición y duración, localización anatómica, causa aparente, tipo de molestia, gravedad, fx de alivio o agravamiento, evolución, progresión, tx Dengue, paludismo, disenteria amebiana Interrogatorio Enfermedades agudas inflamatorias, metabólicas, procesos vasculares atróficos y tumorales malignos, son atribuidos a Procesos coronarios, respiratorios, gástricos y hepáticos crónicos, prostatitis Ansiedad y depresión Parte de HC que constituye la base de la relación medico px, realizada por el médico. Ordenada y se considera la parte mas importante de la HC Procesos biliares, bocio, anemia hipocrómica, poliartritis crónica primaria, Ca Cu. 1 Fisiológicos 2 Hábitos 3 Medio 4 Antecedentes Heredo Familiares Incluye 5 Casa/Habitación 6 Antecedentes personales patológicos 7 Antecedentes personales no patológicos 8 Antecedentes Gineco-Obstetricos 9 Antecedentes Heredo Familiares Enfermedad = Entorno + Carga Genética Familiar Lugar de nacimineto y residencia, escolaridad, ocupación, núcleo familiar, servicio militar Menarca, menstracion, vida secual, métodos anticonceptivos, FUM, historia obstetica, menopausia, papanicolao Antecedentes fisiológicos, medio, y hábitos Enf de la infancia, enf. infecto contagiosas, ant. alérgicos, ant. Quirúrgicos, enf. Medicas, enf. Cronoco-degenerativas edad de padres en el momento de nacer, orden de nacimiento, consanguinidad, abortos y mortinatalidad, datos negativos en familiares, dermatoglifos Aspectos relacionados a nacimiento, crecimiento y maduración. En mujeres menarca, menstruación, y otros aspectos de reproducción. Alimentación, servicios intra/extra domiciliarios, aseo personal, toxicomanías, actividades, diuresis, sueño, catarsis intestinal Localización, construcción, no. De habitantes, animales, flora 1 Sistema nervioso 2 Abdomen 3 Exploración Física 4 Habitus exterior 5 Impresión general 6 Sis osteoarticular y muscular 7 Tórax 8 Cabeza 9 Interrogatorio por Aparatos y Sistemas 10 Sistema venoso superficial 11 Sistema Celular Subcutáneo 12 Padecimiento Actual 13 Sistema tegumentario 14 Cuello 15 Sistema linfático Aspecto, altura, y peso Aparato digestivo y genitourinario Trayecto de las venas superficiales Preguntas de sí o no que revisa los sistemas refiriéndose a síntomas y/o enfermedades Simetría, adenopatías, bocios, edema, tumoraciones, latidos, ingurgitación yugular, fistulas, movilidad, soplos Fx cerebrales, marcha, sensibilidad. Coordinación Edema Nivel de consciencia, orientación temporoespacial, actitud o postura, decúbito, habito constitucional, facies, estado de nutrición/hidratación Huesos, articulaciones, músculos Grupos ganglionares Da una orientación hacia el sistema afectado, son SIGNOS Y SINTOMAS Diámetros longitudinales, transversales, pabellones, ojos, cavidad oral, pares craneales Aparatos respiratorios y circulatorios, tipos de tórax, asimetrías, color, cicatrices, latidos, tumoraciones, mamas Color, tumoraciones, cicatrices, heridas, trofismo, temperatura, uñas, circulación, varices Habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza y cuello, tórax, abdomen, extremidades, y genitales 1 Tercera parte del examen físico 2 Segunda parte del examen físico 3 Primera parte del examen físico 4 Medidas antropométricas 5 Cuarte parte del examen físico 6 Examen físico 7 Signos vitales 8 Resultados previos y actuales de estudio de laboratorio, gabinete y otros 9 Estudios auxiliares Sirven para apoyar o descartar diagnostico Medidas antropométricas y signos vitales Auscultación Análisis clínicos, estudios de Gabinete radiológicos, imagenología, electrocardiogramas, electro encefalograma Percusión TA, FC,FR, Temperatura Inspección Peso, talla, imc Palpación
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