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Paciente de 7 años que consulta al servicio de urgencias por cuadro de 3 días de evolución de malestar general, dolor abdominal, fiebre y vomito posterior a la ingesta de piña. La madre le administra una tableta diaria de Buscapina, con lo que ha disminuido el dolor, pero no el vómito, por lo que consulta. Al momento del examen físico se encuentra en regular estado general, alerta, deshidratado, T: 37.8 grados, FC: 78 x min. Se solicitan paraclínicos que muestran: leucocitosis y PCR aumentadas, parcial de orina: turbio, contaminado. Se decide ingresar a observación y solicitar valoración por cirugía pediátrica. Al siguiente día, en la entrega de turno, se registra valoración de especialista pendiente por incapacidad del cirujano, por lo que se remite a otra institución con diagnóstico de posible apendicitis. Es valorado por el otro cirujano pediátrico y operado 30 horas después de realizar el diagnóstico encontrando peritonitis, que requiere manejo hospitalario, y es dado de alta en dicha institución siete días después. Teniendo en cuenta el presente caso, ¿cuál considera que puede ser la principal barrera para haber evitado el evento adverso?