Tratamiento
Padecimiento Actual (Signos y Síntomas)
Diagnóstico
Relación médico-paciente
Exámenes complementarios
Ficha de Identificación
Examen mental
Prestador de la atencion
Antecedentes Heredo Familiares
Exploración física
Pronóstico
Antecedentes Personales No Patologicos (APNP)
Motivo consulta
Evolución
Consentimiento informado
Antecedentes Personales Patológicos (APP)
Plan de intervención médica
Autorización del paciente para el tratamiento
Pruebas adicionales para el diagnóstico
Descripción de las funciones mentales y Psicologicas del paciente
Registra como se siente el paciente o lo que el doctor observe.
Manifestaciones de la enfermedad
Datos sobre: alergias, cirugias, fracturas, transfusiones, vivienda, zoonosis, hacinamiento, vacunacion
Razón por la cual un paciente solicita atención ya qué se afecta su vida cotidiana
Predicción del curso futuro de una enfermedad después de su inicio
Nombre, firma y Cédula Profesional del personal tratante
Evalua el estado físico del paciente
Identificación de la enfermedad
Enfermedades en la familia
Información de enfermedades previas, actuales, tabaco, alcohol, toxicomanías
Datos generales de Identificación del paciente
Desarrollo de buena comunicación, confianza del médico al paciente y viceversa